第37回 問題104

✓ これが正解3療養補償給付の説明

✓ これが正解4医療保険と労働者災害補償保険の違いの説明

解説

勤務中のけがは労災保険の療養補償給付の対象で、医療保険との違いを説明します。

この事例は、勤務中に会社の倉庫で機械を足に落として骨折したＢさんが病院を受診した直後の段階です。決め手は、けがが仕事中に、会社の倉庫内での業務に関連して起きたことです。2つ選ぶ問なので、使う制度と、その違いの説明の2つを選びます。

業務上の理由によるけがや病気は業務災害として、労働者災害補償保険（労災保険）から給付を受けます。治療にかかる費用は療養補償給付として支給され、労災指定の医療機関なら本人の負担なしで治療を受けられます。この段階でまず療養補償給付について説明するのは適切です。

あわせて、医療保険と労災保険の違いを説明することも大切です。健康保険は業務外のけがや病気を対象とする制度で、業務災害には使えません。Ｂさんは健康保険の被保険者なので、ふだんどおり保険証で受診してしまうおそれがあります。違いを伝え、会社に労災の手続きを依頼してもらう流れを示すことで、後の手続きの混乱を防げます。

覚え方として、仕事中や通勤中のけがは労災保険、それ以外は医療保険、と最初に原因で振り分けると判断を誤りません。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1高額療養費制度の説明：高額療養費制度は、医療保険で支払った自己負担が月ごとの上限を超えたときに払い戻す仕組みです。業務中のけがは労災保険で治療を受けるので、医療保険の制度であるこの説明はこの段階では当てはまりません。
• 2傷病手当金の説明：傷病手当金は、業務外の病気やけがで働けないときに健康保険から支給される給付です。業務災害で休む場合は労災保険の休業補償給付の対象になるので、この段階での説明として適切ではありません。
• 5公費負担医療制度の説明：公費負担医療制度は、特定の疾病や障害などについて国や自治体が医療費を負担する制度です。勤務中の骨折は労災保険で補償されるので、公費負担医療を説明する場面ではありません。