第59回 午後 問5

✓ これが正解5排尿障害

解説

くも膜下出血後の正常圧水頭症で、三徴の一つの排尿障害が考えられます。

くも膜下出血の後、しばらくして脳脊髄液の吸収が妨げられ、脳室が拡大することがあります。これを続発性の正常圧水頭症といい、歩行障害、認知機能の低下、排尿障害（尿失禁）の3つがそろうのが特徴で、三徴と呼ばれます。

この症例では、回復期リハビリテーション病院に転院した後に、自発性低下と行動異常という認知面の変化、頻回な転倒という歩行の障害がすでに現れています。三徴のうち残る一つが排尿障害なので、これが考えられる他の特徴的な症状になります。下痢、発熱、血圧上昇、視野障害は、いずれもこの三徴には含まれません。

正常圧水頭症は、髄液を腹腔などへ流す手術で症状が改善しうるため、見逃さないことが大切とされています。くも膜下出血の後に歩き方や意欲の変化が出てきたら正常圧水頭症を疑い、歩行・認知・排尿の三徴で確かめる、という流れで覚えておくと判断しやすくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1下痢：下痢は腸の運動や水分の吸収の異常で起こる消化器の症状です。脳室が広がって起こる症状の組合せには入っておらず、この症例の自発性低下や転倒と結び付ける根拠がありません。
• 2発熱：発熱は感染などの炎症に対する全身の反応で、髄液の流れが滞って脳室が広がる病態の典型的な症状ではありません。経過の中に感染を疑わせる情報も示されていません。
• 3血圧上昇：頭蓋内圧が急激に高まる場面では血圧が上がる反応がみられることがありますが、正常圧水頭症は髄液の圧が大きく上がらない状態です。この経過に特徴的な症状として挙げられるものではありません。
• 4視野障害：視野の欠けは、視神経から後頭葉までの視覚の経路が障害されたときに起こります。正常圧水頭症で問題になるのは歩行・認知・排尿の障害で、視覚の経路の障害は含まれません。