第59回 午後 問4

✓ これが正解4くも膜下出血

解説

突然の意識障害と項部硬直から、くも膜下出血を最も疑います。

突然の意識障害、著しい血圧の上昇、項部硬直陽性という組合せから、くも膜下出血を最も疑います。くも膜下出血は、脳動脈瘤の破裂などで脳の表面を覆うくも膜の下の空間に出血が広がる病態で、突然の激しい頭痛や意識障害で始まります。広がった血液が髄膜を刺激するため、首を前に曲げようとすると抵抗が出る項部硬直（髄膜刺激症状の一つ）が現れます。頭部CTでは、脳底部の脳槽などが白く写るのが典型です。別冊のCTがなくても、発症の様子と所見だけで絞り込める問いです。

鑑別の軸は、発症の速さ、発熱の有無、外傷の有無です。感染症である髄膜炎や脳膿瘍は発熱を伴って時間をかけて進み、脳腫瘍はさらにゆっくり大きくなります。急性硬膜下血腫は頭部外傷の後に起こるのが典型です。

突然発症と項部硬直がそろえばくも膜下出血、と組み合わせで覚えておくと、状況の数行で疾患を絞り込めます。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1髄膜炎：髄膜炎でも項部硬直は陽性になりますが、細菌やウイルスによる感染症なので発熱を伴い、症状は数時間から数日かけて進みます。発熱の記載がなく、突然の意識障害で始まったこの症例とは合いません。
• 2脳腫瘍：脳腫瘍は数週から数か月かけて大きくなり、頭痛や麻痺などが徐々に強まるのが一般的です。突然の意識障害と項部硬直という急な経過は、腫瘍の進み方とは合いません。
• 3脳膿瘍：脳膿瘍は脳の中に膿がたまる感染症で、発熱や頭痛が日の単位で進み、病変の場所に応じた神経症状が出ます。発熱がなく突然に発症したこの症例の経過とは一致しません。
• 5急性硬膜下血腫：急性硬膜下血腫は、頭を強く打った後に硬膜とくも膜の間へ出血するもので、外傷が前提になります。この症例には外傷の情報がなく、髄膜刺激症状を伴う突然の発症という点からも当てはまりません。