第114回 午後 問95
成人看護学
離床に関する問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。
手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。
身体所見：体温37.1 ℃、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。
検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。
術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。
看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。
- 1ドレーンが留置中である。
- 2安静時の呼吸数が20/分である。
- 3安静時の心拍数が100/分である。
- 4新たな不整脈（心房細動）が発生している。
- 5時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続している。
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✓ これが正解4新たな不整脈（心房細動）が発生している。
✓ これが正解5時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続している。
解説
新たな心房細動と乏尿の持続は離床を中止する指標です。
心臓手術後の早期離床は、合併症を防ぎ回復を早めるために進めますが、循環が不安定なときは中止して原因を確かめます。判断の軸は、心臓のリズムが新たに乱れていないか、臓器への血流が保たれているかです。
心臓手術の後には心房細動がよく起こり、新たに出現すると心臓から送り出される血液が減ったり血栓ができやすくなったりします。動き出す前にまず治療と観察が必要です。また、時間尿量が体重1 kgあたり0.5 mLの状態が3時間続いているのは尿量が少ない状態で、腎臓への血流が足りない、つまり循環が不十分である可能性を示します。どちらも離床を進めてよい状態とはいえません。
以上から、新たな不整脈（心房細動）が発生しているという肢と、時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続しているという肢の2つが正解です。離床の可否は、ドレーンなどの器具の有無ではなく、循環とリズムの安定で判断すると覚えておきましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1ドレーンが留置中である。：ドレーンが入っていても、抜けないように固定し、管の位置に注意すれば離床は進められます。ドレーンの留置そのものは離床を中止する理由にはなりません。
- 2安静時の呼吸数が20/分である。：安静時の呼吸数20/分は成人の正常な範囲の上限あたりの値で、それだけで呼吸状態が悪化しているとはいえません。離床を中止する根拠として選ぶ所見ではありません。
- 3安静時の心拍数が100/分である。：術後早期は痛みや貧血、発熱などで心拍数がやや多くなることがあります。安静時100/分という値だけでは、新たな不整脈や乏尿ほど離床を止める決め手にはなりません。
出典：第114回 看護師国家試験 午後（厚生労働省）問95（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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