第111回 午後 問93
成人看護学
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧96/52 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（酸素2 L/分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
心臓カテーテル検査の結果、Aさんは急性心筋梗塞と診断された。心係数2.4 L/分/m²、肺動脈楔入圧20 mmHgでForrester〈フォレスター〉分類Ⅱ群であった。
身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の粗い断続性副雑音が聴取される。
心エコー検査：左室駆出率〈LVEF〉58%
胸部エックス線検査：心胸郭比〈CTR〉48%
その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20/分、脈拍58/分、整、血圧80/40 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（酸素1 L/分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。
このとき看護師が最初に行うことはどれか。
- 1側臥位にする。
- 2除細動器の準備を行う。
- 3穿刺部の出血の有無を確認する。
- 4鎮痛薬の処方を医師に相談する。
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✓ これが正解3穿刺部の出血の有無を確認する。
解説
PCI後の血圧低下と冷汗ではまず穿刺部の出血を確かめます。
経皮的冠動脈形成術〈PCI〉は、手首や足の付け根の動脈からカテーテルを入れて、詰まった冠動脈を広げる治療です。終わった後は、カテーテルを入れた穿刺部からの出血や血腫が起こりやすく、特に足の付け根の場合は体の奥への出血に気付きにくいことがあります。
Aさんは帰室時に血圧80/40 mmHgと低く、顔面蒼白と冷汗がみられています。このような循環の悪化をみたときには、まず原因として考えやすく、すぐに確かめられることから確認します。穿刺部の出血の有無を確認することは、ベッドサイドで直ちにでき、出血していれば圧迫止血や医師への報告につなげられる、最初に行うべき対応です。脈拍は58/分で整っており、致死的な不整脈を示す情報はありません。痛みの訴えも示されていません。また、穿刺部の安静を保つため、体位を変える前に状態を確かめることが先になります。
したがって、最初に行うのは穿刺部の出血の有無の確認です。カテーテル治療の後に血圧が下がったら、まず穿刺部を見る、と処置の内容から考えると判断しやすくなります。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1側臥位にする。：PCIの後は穿刺部の安静を保つことが必要で、出血の確認をする前に体の向きを変えると、出血を悪化させるおそれがあります。血圧が低い状態の原因を確かめることが先です。
- 2除細動器の準備を行う。：除細動器が必要なのは心室細動など命に関わる不整脈のときです。Aさんの脈拍は58/分で整っており、今は不整脈への備えより出血の確認を優先します。
- 4鎮痛薬の処方を医師に相談する。：Aさんは痛みを訴えていません。血圧が低いときに鎮痛薬を使うと、薬によってはさらに血圧を下げることがあるため、まず原因を確かめることが優先です。
出典：第111回 看護師国家試験 午後（厚生労働省）問93（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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