第115回 午前 問120
看護の統合と実践
ショックに関する問題
次の文を読み118～120の問いに答えよ。
午前9時、震度6強の大地震が発生した。発災直後、A病院では傷病者への対応として救急病棟に8床確保した。その応援のために各部署から看護師3名、医師2名、臨床工学技士1名、臨床検査技師1名、理学療法士1名が救急病棟に集まった。救急病棟のリーダー看護師は他部署から集まったスタッフとカンファレンスを行った。
発災1時間後、町内の避難所に救護所が開設され、A病院から応援の看護師が派遣された。救護所には簡易ベッド、処置台、医療資材、ホワイトボードが設置されている。数十分後には救護所に多数の傷病者が来ることを想定し準備を行った。
発災2時間後、救護所に2名の傷病者が同時に到着した。
B氏（63歳、男性）：避難の途中に転倒し、右足首を負傷した。「自力で歩いてきた。痛みは我慢できる程度」と話す。体温37.2℃、呼吸数12/分、脈拍82/分、血圧140/80 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %。右足首に内出血がある。発汗著明、頭痛はない。
C氏（36歳、男性）：避難の途中でつまずき、右側腹部をガードレールにぶつけた。「ここが少し痛むだけ」と右側腹部を押さえている。体温37.4℃、呼吸数20/分、脈拍84/分、血圧110/74 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96 %、皮膚冷感なし、右側腹部に軽度の発赤があるが腫脹や外出血はない、腹壁緊張はない。
10分経過後、看護師は2名の観察を行った。
B氏：右足首の内出血と腫脹が軽度増大している。体温37.5℃。他のバイタルサインに変動はない。
C氏：「少しお腹が痛い、吐き気がする」と訴える。体温37.4℃、呼吸数24/分、脈拍98/分、血圧88/48 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉94 %。腹壁緊張あり。
このときの看護師の対応で優先されるのはどれか。
- 1B氏の水分補給
- 2B氏の頸部の冷却
- 3C氏の吐物処理の準備
- 4C氏の静脈路確保の準備
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✓ これが正解4C氏の静脈路確保の準備
解説
C氏はショックの兆候があり、静脈路確保の準備を優先します。
この問は、災害時に複数の傷病者を観察し、時間とともに変化した所見から緊急度を判断する力で判断します。
到着時のC氏は軽い痛みを訴えるだけでしたが、10分後には腹痛と吐き気が出て、血圧は110/74mmHgから88/48mmHgへ下がり、脈拍は84/分から98/分へ、呼吸数は20/分から24/分へ増えています。SpO2も下がり、腹壁緊張もみられます。右側腹部を強く打っていることから、肝臓などの臓器の損傷による腹腔内出血が疑われ、ショックに向かっている状態と考えられます。輸液や輸血に備えて、静脈路確保の準備を最優先で進める必要があります。C氏の吐き気に備えて吐物処理の準備をすることも必要ですが、命にかかわるショックへの対応よりは後になります。B氏は右足首の腫れが少し増えていますが、自分で歩けており、体温以外のバイタルサインに変化はありません。水分補給や頸部の冷却は、今すぐ命にかかわる処置ではありません。
したがって、C氏の静脈路確保の準備が優先されます。災害時の観察では、最初の印象が軽くても、血圧の低下と脈拍の増加がそろったらショックを疑って再評価する、と覚えておくと判断しやすくなります。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1B氏の水分補給：B氏は自力で歩いており、体温以外のバイタルサインは安定しています。水分補給は必要に応じて行えばよく、ショックに向かっているC氏への対応より優先されません。
- 2B氏の頸部の冷却：B氏は発汗が目立ちますが、頭痛はなく、体温の上がり方もわずかです。頸部を冷やす処置が急いで必要な状態とはいえず、C氏の命にかかわる変化への対応が先です。
- 3C氏の吐物処理の準備：C氏は吐き気を訴えているので、吐いたときの備えも必要ではあります。ただし血圧低下や頻脈など、出血によるショックを疑う変化への対応の方がはるかに急がれます。
出典：第115回 看護師国家試験 午前（厚生労働省）問120（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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