第40回 午後 問183
応用力試験
改訂水飲みテストに関する問題
次の文を読み「181」、「182」、「183」に答えよ。
K総合病院の管理栄養士である。
患者は、75歳、独居女性。２か月前から、足腰の痛みがあり、買い物など外出の頻度は減り、食欲も低下していた。隣の県に住む娘が、毎週、様子を見に訪ね、食べ物を渡していた。飲水以外にほとんど食べていない日も時々あることに気付き、心配していた。こうした中、娘がいつものように患者宅を訪ねると、患者は布団から起き上がれないまま、ぐったりしていた。
救急搬送後、腰椎圧迫骨折と診断され、入院となった。意識レベルはJCSⅡ─20。
身長150 cm、入院時の体重38 kg（２か月前の体重42 kg）、BMI 16.9 kg/m²。空腹時の血液検査値は、アルブミン2.6 g/dL、血糖138 mg/dL、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、ナトリウム138 mEq/L、カリウム3.1 mEq/L、リン1.8 mg/dL。
患者は、救急搬送されるまでの２日間、飲まず食わずで倒れていたことが判明した。輸液療法が行われ意識は回復したが、改訂水飲みテストは３点、気力や体力もない状態のため、翌日に経鼻胃管栄養法を開始することになった。
経鼻胃管栄養法が開始され、患者の状態は安定した。
経鼻胃管栄養法を開始して４日目に、患者は「ご飯を食べたい。」と言い、食欲も出てきたようである。改訂水飲みテストは４点であり、摂食嚥下支援チームと連携して栄養管理を行うことになった。この時点で行う栄養管理に関する記述である。最も適切なのはどれか。１つ選べ。
- 1経鼻胃管栄養法を継続し、経口摂取の開始は見合わせる。
- 2経鼻胃管栄養法を継続し、ゼリー食を開始する。
- 3経鼻胃管栄養法を継続し、全粥食を開始する。
- 4経鼻胃管栄養法を中止し、全粥食を開始する。
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✓ これが正解2経鼻胃管栄養法を継続し、ゼリー食を開始する。
解説
経鼻胃管栄養法を続けながら、ゼリー食で経口摂取を始めます。
経管栄養から口から食べる食事へ移るときは、摂食嚥下機能（食べ物をかんでのみ込む働き）を評価し、安全にのみ込める形態から段階的に進めます。必要な栄養は経管で確保しながら、経口摂取の練習を並行して進めることが原則です。
改訂水飲みテストは、少量の冷水を飲み込ませて、嚥下の有無やむせ、呼吸の変化を点数で評価する検査です。患者は3点から4点に改善し、嚥下ができて、むせや呼吸の変化が見られない段階になりました。食欲もあり、食べたいという意欲も出ているので、まとまりがよくのみ込みやすいゼリー食から経口摂取を始めるのが適切です。一方、まだ口から必要量をとれるわけではないので、経鼻胃管栄養法は続けて栄養を確保します。
したがって、経鼻胃管栄養法を継続してゼリー食を始めるのが最も適切です。嚥下の評価が改善したら、経管で栄養を支えつつ、のみ込みやすい形態から少しずつ口から食べる量を増やすと覚えておきましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1経鼻胃管栄養法を継続し、経口摂取の開始は見合わせる。：改訂水飲みテストが4点に改善し、患者には食べたいという意欲もあります。経口摂取の開始を見合わせ続けると、のみ込む機能を使わない期間が長くなり、機能の回復が遅れるおそれがあります。
- 3経鼻胃管栄養法を継続し、全粥食を開始する。：全粥食は粒が残り、口の中でまとめてのみ込む力が必要な食事です。4点に改善したばかりの段階では、まず均質でのみ込みやすい形態から始めるのが安全です。
- 4経鼻胃管栄養法を中止し、全粥食を開始する。：経管での補給をやめてしまうと、口から十分な量を食べられない間の栄養が不足します。また、粒の残る粥はこの段階では誤嚥の危険があり、栄養を管で支えながら、のみ込みやすい形態から始めます。
出典：第40回 管理栄養士国家試験 午後（厚生労働省）問183（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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