第40回 午後 問181
応用力試験
経鼻胃管栄養法に関する問題
次の文を読み「181」、「182」、「183」に答えよ。
K総合病院の管理栄養士である。
患者は、75歳、独居女性。２か月前から、足腰の痛みがあり、買い物など外出の頻度は減り、食欲も低下していた。隣の県に住む娘が、毎週、様子を見に訪ね、食べ物を渡していた。飲水以外にほとんど食べていない日も時々あることに気付き、心配していた。こうした中、娘がいつものように患者宅を訪ねると、患者は布団から起き上がれないまま、ぐったりしていた。
救急搬送後、腰椎圧迫骨折と診断され、入院となった。意識レベルはJCSⅡ─20。
身長150 cm、入院時の体重38 kg（２か月前の体重42 kg）、BMI 16.9 kg/m²。空腹時の血液検査値は、アルブミン2.6 g/dL、血糖138 mg/dL、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、ナトリウム138 mEq/L、カリウム3.1 mEq/L、リン1.8 mg/dL。
患者は、救急搬送されるまでの２日間、飲まず食わずで倒れていたことが判明した。輸液療法が行われ意識は回復したが、改訂水飲みテストは３点、気力や体力もない状態のため、翌日に経鼻胃管栄養法を開始することになった。標準的な半消化態栄養剤（１kcal/mL）を用いた栄養補給プランである。最も適切なのはどれか。１つ選べ。
- 115 mL/時 24時間持続投与
- 250 mL/時 24時間持続投与
- 350 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日
- 4100 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日
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✓ これが正解115 mL/時 24時間持続投与
解説
リフィーディング症候群を防ぐため、15mL/時の持続投与から始めます。
長い間ほとんど食べていなかった人に急に栄養を入れると、血液中のリンやカリウムなどが細胞の中へ移って急に下がり、心不全や意識障害などを起こすことがあります。これをリフィーディング症候群（再栄養症候群）といい、危険の高い人では少ない量から始めて、ゆっくり増やすことが原則です。
患者は2か月で体重が42kgから38kgへ約10％減り、BMIは16.9です。食欲の低下が続き、搬送前の2日間は飲まず食わずで、栄養補給を始める前からカリウム3.1mEq/L、リン1.8mg/dLと低い値です。リフィーディング症候群の危険が高いので、少量で始める必要があります。15mL/時で24時間持続投与すると、1kcal/mLの栄養剤で1日360kcal、体重1kgあたり約9.5kcalと少量です。持続投与は一度に多く入れないので、下痢や逆流も起こしにくい方法です。
したがって、15mL/時・24時間持続投与が最も適切です。高度の低栄養や電解質の異常がある患者では、必要量の計算より先に、少量から始めてリンやカリウムを確かめながら増やすことを優先すると覚えておきましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 250 mL/時 24時間持続投与：50mL/時で24時間持続投与すると1日1,200kcalとなり、体重38kgあたり約32kcal/kgです。リフィーディング症候群の危険が高い患者に、最初から入れる量としては多すぎます。
- 350 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日：50mL/時で4時間を1日3回行うと1日600kcalで、開始量としては多めです。さらに1回に200mLを短時間で入れる間欠投与は、久しぶりに栄養を受け入れる胃腸に負担がかかり、下痢や逆流を起こしやすくなります。
- 4100 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日：100mL/時で4時間を1日3回行うと1日1,200kcalになり、開始量として多すぎます。1回に400mLを入れる速さと量も大きく、リフィーディング症候群と消化器症状の両方の危険が高まります。
出典：第40回 管理栄養士国家試験 午後（厚生労働省）問181（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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