第60回 午前 問14

✓ これが正解4ハフィングを指導する。

解説

痰が多く努力性の咳が続くため、ハフィングを指導します。

呼吸理学療法では、呼吸困難の原因と、患者がいま何に困っているかを状況から読み取り、負担の小さい方法で症状を和らげることを考えます。この患者は両肺の癌性胸膜炎で両側に胸水があり、痰の喀出量が多く、頻回に努力性の咳嗽が出て、安静時でも呼吸困難を訴えています。意識は清明で、心拍数や血圧、SpO2はひとまず保たれています。

ハフィングは、声門を開いたまま強く速く息を吐き出して痰を移動させる方法で、強い咳に比べて胸腔内圧の上昇や疲労が少なく、努力性の咳を繰り返す患者の排痰を助けます。背臥位は胸水のある患者で呼吸困難を強めやすい姿勢です。安静時から息苦しい状態で有酸素運動を行うのは負担が大きすぎます。理学療法を中止すると、排痰や呼吸困難への支援の機会が失われます。口すぼめ呼吸は呼気を長く保って息切れを和らげる方法ですが、痰が多いという今の問題に直接は対応しません。

したがって、方針として適切なのはハフィングの指導です。痰が多い、咳で疲れているという手がかりがあれば、咳より負担の小さい排痰法としてハフィングを思い出すと選びやすくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1背臥位をとらせる。：背臥位では腹部の内臓が横隔膜を押し上げ、胸水のある肺ではさらに呼吸がしにくくなります。安静時から呼吸困難のある患者には、上体を起こした姿勢のほうが楽になります。
• 2有酸素運動を行う。：有酸素運動は持久力を高めるための運動ですが、この患者は安静時でも呼吸困難があり、緊急入院した直後です。運動で酸素の需要を増やすことは、現時点では負担が大きすぎます。
• 3理学療法は中止する。：意識は清明で、心拍数・血圧・SpO2もひとまず保たれており、理学療法を中止すべき状態とは読み取れません。排痰の支援や呼吸困難の軽減など、できる介入があります。
• 5口すぼめ呼吸を指導する。：口すぼめ呼吸は、呼気に抵抗をかけて気道の閉塞を防ぎ、息切れを和らげる方法です。痰が多く努力性の咳を繰り返すという今の問題には、排痰を助ける方法のほうが合います。