第115回 午後 問72

✓ これが正解1与薬の業務プロセスを見直す。

解説

与薬事故の防止では、個人ではなく業務プロセスを見直します。

医療安全では、事故は個人の不注意だけで起こるのではなく、人が間違えやすい仕組みや業務の流れの中で起こると考えます。そのため、事故が起きたときは誰が悪いかではなく、どこで間違いが起こったか、なぜ防げなかったかを分析し、仕組みを改善する考え方がとられます。

医療安全管理者は、病院全体の医療安全を推進する役割を担う人です。与薬の事故を防ぐには、指示を出す、薬剤を準備する、確認する、投与するという与薬の業務プロセスを見直し、間違いが起こりやすい場面に確認の仕組みを組み込むことが有効です。病院全体の仕組みを整えることは、医療安全管理者の役割に合っています。

ほかの対策は適切ではありません。事故を起こした職員の責任を追及すると、報告がためらわれて事故の情報が集まらなくなり、再発防止につながりません。病棟ごとに別々のマニュアルをつくると、部署によって手順がばらつき、異動や応援のときに間違いの原因になります。病院全体で統一したほうが安全です。また、患者の個人情報は再発防止に必要な範囲に限って扱うもので、病院内で広く共有するものではありません。

見分け方は、医療安全の対策は人ではなく仕組みに向ける、と覚えておくことです。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 2事故を起こした職員の責任を追及する。：責任を追及する文化では、職員がミスやヒヤリ・ハットを報告しにくくなります。原因の情報が集まらず、同じ事故を防ぐための改善が進まなくなります。
• 3病棟ごとに与薬マニュアルを作成する。：病棟ごとに違うマニュアルがあると、部署によって与薬の手順がばらつきます。異動や応援の職員が戸惑い、かえって間違いの原因になるため、病院全体で統一します。
• 4事故の対象となった患者の個人情報を病院内で共有する。：事故の分析に患者の氏名などの個人情報は必要ありません。個人情報は必要な範囲に限って扱うもので、病院内で広く共有することは事故防止にも役立ちません。