第38回 問題34

✓ これが正解2利用者Ａは，朝食のパンを残した。

解説

朝食のパンを残したという観察できる出来事が客観的事実です。

介護記録では、実際に見たり聞いたりした客観的事実と、記録する人の推測や判断である主観的な情報を分けて書くことが大切です。客観的事実とは、誰が見ても同じように確かめられる出来事や行動、数値などのことです。

朝食のパンを残したという記述は、実際の行動を観察したとおりに書いたもので、誰が確かめても同じ内容になります。したがって、客観的事実に該当する記述として最も適切です。

楽しかったはずだ、何か言いたそうだった、不安だったと思う、退屈そうにしていた、といった記述は、記録する人が利用者の気持ちや様子を推し量ったもので、主観的な判断が入っています。文末が、はずだ、思う、そう、のような推量の表現になっているかどうかに注目すると、見分けやすくなります。記録では、推測を書くときもその根拠となった言葉や行動を合わせて残すことが求められます。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1利用者Ａは，楽しかったはずだ。：はずだという言い方は、記録する人の推測を表しています。利用者が実際に楽しかったかどうかは、本人の言葉や表情などの事実を書き留めないと確かめられないため、客観的事実ではありません。
• 3利用者Ａは，何か言いたそうだった。：言いたそうだったというのは、記録する人が様子から読み取った印象です。何を見てそう感じたのか、たとえば口を開きかけた、こちらを見ていたなどの行動を書かなければ、客観的事実にはなりません。
• 4利用者Ａは，不安だったと思う。：不安だったと思うという表現は記録する人の考えであり、利用者が自分で不安を口にしたわけではありません。主観的な判断にあたるため、客観的事実には該当しません。
• 5利用者Ａは，退屈そうにしていた。：退屈そうという表現は、記録する人が見た様子から感じ取った印象で、主観的な判断が入っています。あくびをしていた、窓の外を眺めていたなど、具体的な行動を書いた記述が客観的事実になります。