第40回 午後 問118

✓ これが正解5経過記録は、主観的情報を含む。

解説

経過記録はSOAP形式で書くので、主観的情報を含みます。

問題志向型システム（POS）は、患者の問題を明確にし、その解決を目指して診療やケアを進める考え方です。POSは、POMRの作成、POMRの監査（オーディット）、記録の修正という3つの段階で進められます。POMRは、基礎データ、問題リスト、初期計画、経過記録、退院時要約などで構成されます。

経過記録は、問題ごとにSOAP形式で記録します。Sは患者の訴えなどの主観的情報、Oは身体計測や検査値などの客観的情報、Aは評価、Pは計画です。したがって、経過記録は主観的情報を含むという記述が適当です。ほかの記述は、POSの段階の順番、記録の様式、番号のつけ方、計画の書き方のいずれかを、POMRの別の構成要素の決まりと取り違えています。

POMRは、データを集め、問題を挙げ、問題ごとに計画を立て、経過をSOAPで書く、という流れで覚えると整理しやすくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1POMRの作成は、問題志向型システム（POS）の第３段階に当たる。：POSは、POMRの作成、POMRの監査、記録の修正という段階で進みます。POMRの作成はその最初の段階であり、第3段階ではありません。
• 2基礎データは、SOAP形式で記録する。：基礎データは、患者の主訴、病歴、生活背景、身体所見、検査結果などを集めた情報のまとまりです。SOAP形式で書くのは、問題ごとに経過を記す経過記録のほうです。
• 3問題リストの項目は、発生した順に項番をつける。：問題リストは、患者の問題を、重要度や優先度の高いものから順に番号をつけて並べます。発生した順に番号をつけるのではありません。
• 4初期計画は、時間の経過に沿って記載する。：初期計画は、問題リストに挙げた問題ごとに、診断・治療・教育の計画を立てて記載します。時間の経過に沿って記録するのは経過記録の書き方です。